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基于我国国情及急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)救治现状,对于大部分不能于120min内行直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开通梗死血管的STEMI患者,早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。2019年国家卫生计生委合理用药专家委员会颁布了《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)》,现对指南中的用药部分进行重点介绍。
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溶栓前的抗凝、抗栓治疗
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?抗凝治疗?

早期肝素化治疗需在STEMI确立诊断后10min内完成。目前,STEMI溶栓前临床常用的抗凝药物为普通肝素和低分子肝素。一旦确诊STEMI,应立即在10min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行。确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000U(50~70U/kg),继以12U/(kg·h)静脉滴注,溶栓过程中及溶栓后应监测活化部分凝血活酶时间(APTT)或活化凝血时间(ACT)至对照值的1.5~2.0倍(APTT为50~70s),通常需维持48h左右。

在STEMI早期救治中,应首选普通肝素,通常不以低分子肝素替代普通肝素??煽悸怯τ没谴锔喂锬朴糜赟TEMI静脉溶栓前的抗凝治疗,首选静脉注射磺达肝癸钠2.5mg,之后每天皮下注射2.5mg。

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抗栓?

阿司匹林:

阿司匹林作为抗血小板口服制剂的基本和首选药物,只要无禁忌证,所有STEMI患者均应该立即口服阿司匹林300mg(负荷量),继以75~100mg,每日1次。

吲哚布芬:

用于有胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗,用法为200mg(负荷量),继以100mg,每日2次。

氯吡格雷:

应尽早给予P2Y12受体抑制剂氯吡格雷300~600mg负荷量,以后75mg,每日1次。

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂:

对于发病时存在呕吐和消化道功能障碍无法口服抗血小板药物、重症STEMI患者,可考虑应用适量替罗非班或依替巴肽,但应警惕增加出血风险。
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二、STEMI的溶栓治疗
首选特异性纤溶酶原激活剂(阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶)。应用特异性纤溶酶溶栓必须在有效的抗凝及抗栓基础上进行,确诊STEMI后应该即刻肝素化。

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?特异性纤溶酶原激活剂?

(1)尿激酶原:

在静脉肝素治疗的基础上,给予尿激酶原一次用量50mg,先将20mg以10ml生理盐水溶解后,3min内静脉注射完毕,其余30mg溶于90ml生理盐水,30min内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48h左右。

(2)瑞替普酶:

在静脉肝素治疗的基础上,18mg瑞替普酶溶于5~10ml无菌注射用水,静脉注射时间>2min,30min后重复上述剂量。后继续维持肝素静脉滴注48h左右。

(3)替奈普酶:

在静脉肝素治疗的基础上,将16mg替奈普酶以3ml无菌注射用水溶解后,在5~10s内静脉注射完毕。后继续维持肝素静脉滴注48h左右。

(4)阿替普酶:

①全量给药法:在静脉肝素治疗的基础上,静脉注射阿替普酶15mg,随后以0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg),继之以0.5mg/kg于60min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg),总剂量不超过100mg。后继续维持肝素静脉滴注48h左右。

②半量给药法:在静脉肝素治疗的基础上,50mg阿替普酶溶于50ml专用溶剂,首先静脉注射8mg,之后将42mg于90min内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48h左右。

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非特异性纤溶酶原激活剂

建议仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用。在静脉肝素治疗的基础上,将尿激酶150万U溶于100ml生理盐水或以2.2万U/kg于30min内静脉滴注。溶栓结束后6~12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素,共3~5d。
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三、STEMI溶栓后的药物治疗
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抗凝、抗栓治疗?

STEMI患者溶栓后,若未予充分抗凝、抗栓治疗,会导致血小板和凝血系统的反跳性激活,形成“继发性易损血液”,血液更黏,血栓顽固,不易疏通;若肝素应用剂量和疗程不充分,不仅血管再通效果差,而且反弹高凝,导致冠状动脉再闭塞率高。因此,溶栓后应继续应用肝素12U/(kg·h)静脉滴注,并监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍(APTT为50~70s),通常需维持48h左右。48h后可根据情况逐渐减量,换用皮下注射低分子肝素。

依诺肝素用法:年龄<75岁,先静脉注射30mg,随后1mg/kg皮下注射,每12h1次,可使用8d;≥75岁者,不用静脉负荷量,直接0.75mg/kg皮下注射,每12h1次,可使用8d。无论年龄,肌酐清除率<30ml/min者,给予1mg/kg皮下注射,每24h1次。

如果溶栓前应用磺达肝癸钠进行抗凝,则每天继续皮下注射磺达肝癸钠2.5mg。

溶栓后应继续坚持双重抗血小板治疗,阿司匹林75~100mg,每日1次;氯吡格雷75mg,每日1次或替格瑞洛90mg,每日2次。对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者,可考虑使用吲哚布芬,每次100mg,每日2次。

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β受体阻滞剂?

无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂。建议从低剂量开始,逐渐加量。对于快速性恶性室性心律失常,应给予静脉β受体阻滞剂治疗。

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?血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

在STEMI最初24h内,对前壁心肌梗死患者,如无明确使用此类药物禁忌证,应尽早口服ACEI,获益很大;对非前壁心肌梗死患者、低?;颊?、无使用此类药物禁忌证者,应用ACEI也可能获益。发病24h后,如无禁忌证,所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。如果患者不能耐受ACEI,但有心力衰竭表现,或LVEF≤40%,可考虑给予ARB。

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他汀类药物?

所有无禁忌证的STEMI患者入院后早期(24h内)均应开始他汀类药物治疗,且无需考虑胆固醇水平,所有STEMI患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平控制在1.8mmol/L(100mg/dl)以下。

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?醛固酮受体拮抗剂?

通常在ACEI治疗基础上使用。对STEMI后LVEF<40%、有心功能不全或糖尿病、无明显肾功能不全[血肌酐:男性≤221μmol/L(2.5mg/dl),女性≤177μmol/L(2.0mg/dl),血钾≤5.0mmol/L]的患者,应给予醛固酮受体拮抗剂。

说明

本文来源? : 心希望快讯

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